La philosophie de A à Z

Résumé

Alors même que vous débutez la lecture de cet article, il est possible que vous soyez soudain pris d’un mal de tête. Dans ce cas, la douleur peut être conçue comme une sensation corporelle, quelque chose qui se passe dans votre corps. En cela, la douleur est à distinguer de la souffrance, qui a une acception beaucoup plus large, car elle inclut la souffrance psychologique ou sociale. Comme nous allons le voir, la douleur se trouve au cœur de plusieurs controverses philosophiques et scientifiques.

1. La douleur comme quelque chose dans le corps ?

Bien souvent la douleur est causée par un dommage corporel ou une blessure. La douleur est quelque chose qui se passe dans notre corps. Ainsi si je me cogne le pied contre le recoin de ma table basse, je ressentirais une vive douleur dans mon pied. On peut imaginer que la douleur joue un rôle précis dans notre corps : en signalant une blessure, la fonction de la douleur semble être d’inciter le sujet à s’occuper d’un problème et d’éviter la situation qui en est la cause. Ainsi, si je me brûle la main sur la gazinière, la douleur semble agir comme un signal qui me pousse à immédiatement éloigner ma main. Pour le philosophe Colin Klein, par exemple, la douleur est un impératif venant du corps qui nous pousse à agir de telle ou telle façon pour protéger l’intégrité de celui-ci (1). On parlera alors de théorie « impérativiste » de la douleur.

En même temps, la violence de la douleur rappelle au sujet qu’il ne possède pas seulement son corps, mais qu’il est à proprement parler aussi son corps. Comparez ces deux expériences : une branche d’arbre tombe sur le capot de votre voiture et l’érafle ; une branche tombe sur vous et vous fait mal. Ce n’est pas seulement votre tête qui est douloureuse, c’est vous, en tant que sujet et corps, qui ressentez de la douleur et qui souffrez. À l’inverse, vous ne pouvez que constater que le capot de votre voiture est abimé, vous ne ressentez pas vous-même ce dommage. C’est pourquoi Descartes désigne, dans la sixième méditation des Méditations Métaphysiques, la douleur comme ce qui révèle et prouve l’union du corps et de l’âme. Il écrit ainsi que

« [l]a nature m’enseigne aussi par ces sentiments de douleur (…) que je ne suis pas seulement logé dans mon corps, ainsi qu’un pilote en son navire, mais, outre cela, que je lui suis conjoint très étroitement et tellement confondu et mêlé, que je compose comme un seul tout avec lui. » (2)

Si Descartes désigne d’autres sensations corporelles comme des preuves de l’union de l’âme et du corps (la faim et la soif, notamment), il donne une place particulière à la douleur. Il écrit : « y a-t-il chose plus intime ou plus intérieure que la douleur ? » (2). La douleur n’est donc pas simplement quelque chose qui se passe dans le corps, elle est aussi d’une certaine façon et en même temps, une expérience mentale subjective, autrement dit une expérience du sujet ; ici une sensation corporelle (dans le langage cartésien, on parlera de sentiment du corps).

C’est sur cette évidence – la douleur est une expérience subjective – que repose l’une des définitions de la douleur les plus citées, celle proposée par l’Association Internationale pour l’Étude de la Douleur (IASP) en 1976. Elle décrit la douleur comme « une expérience sensorielle ou émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrite en terme d’un dommage » (3). Cela signifie que la douleur, en plus de signaler un dommage corporel (potentiel ou présent), est aussi une expérience émotionnelle et subjective. Cette expérience a pour particularité d’être désagréable. Selon cette définition, la douleur n’est ni une simple perception (elle ne peut pas être comparée à la contemplation d’un arbre dans le jardin) ni une sensation qui serait purement physique : elle est un état mental. La douleur est considérée, au même titre que son opposé, le plaisir, comme une attitude subjective émotionnelle, qui met en forme des comportements et les déclenche. Ce type d’approche se retrouvait déjà chez les philosophes grecs. Chez les cyniques par exemple, le sujet doit s’entrainer à ne plus ressentir ses expériences de douleur. Ceci est possible car pour les cyniques les douleurs appartiennent à l’ordre des émotions. À ce titre la douleur est un tempérament comme un autre, qu’il est donc possible d’entrainer et de maitriser. Par exemple, pour Sextus Empiricus, il est incohérent de penser que Jupiter puisse ressentir de la douleur : en effet, les Dieux ne sont assujettis à aucune passion (4).

En tant qu’elle est une expérience subjective, la douleur possède tout un ensemble de propriétés spécifiques. La douleur est dite « privée » au sens où personne d’autre que moi ne peut y avoir accès. Elle se distingue de l’objet d’une perception visuelle, par exemple, qui n’est pas privé car il peut être vu par d’autres que moi. Il est impossible de ressentir la douleur d’autrui. En plus d’être privée, la douleur est dite « incorrigible ». Dire que la douleur est incorrigible signifie qu’un sujet qui fait l’expérience d’une douleur a une autorité épistémique sur cette douleur : personne ne peut contester l’expérience qu’il a de cette douleur ; il ne peut pour ainsi dire pas se tromper. Même dans le cas d’une douleur fantôme, on ne peut contester la réalité de la douleur du sujet.

Selon ces caractéristiques, il n’y a alors pas de différence possible entre d’une part une apparence de douleur et d’autre part une douleur réelle. Il est certes possible que l’on ressente une douleur sans qu’un dommage corporel ou une blessure n’entre en jeu, comme l’illustre par exemple les douleurs fantômes des membres pourtant amputés, ou plus simplement certaines douleurs qui ne sont pas associées à des dysfonctions biologiques. Pensez aux contractions lors des règles ou lors de l’accouchement : une fonction biologique peut être douloureuse sans indiquer de dommage corporel (notez cependant que certaines règles douloureuses peuvent à l’inverse indiquer et être la conséquence d’un dommage corporel). Cette tension – entre l’incorrigibilité de la douleur et la présence ou non de dommage corporel – se retrouve dans l’usage ordinaire du concept de douleur : tantôt utilisé pour désigner une douleur dans une localisation du corps (« j’ai une douleur au côté »), tantôt pour désigner l’expérience de douleur même (« j’ai mal »). Nous verrons dans une seconde partie qu’une tension similaire se retrouve dans les débats scientifiques sur la douleur. Avant cela, il s’agit de se tourner maintenant, vers un problème plus spécifique, qui a pris récemment le devant de la scène philosophique : le problème de l’objet de la douleur.

2. La douleur porte-t-elle sur un objet ?

Comparez à nouveau ces deux expériences : la contemplation d’un arbre dans le jardin et la douleur ressentie lorsqu’une branche vous tombe sur la tête. Dans le premier cas, l’objet de votre perception visuelle est l’arbre dans le jardin. Dans le second cas, quel est l’objet de votre expérience douloureuse ? Ce n’est ni la branche (qui est la cause mais non l’objet de l’expérience), ni la douleur elle-même. La douleur porte-t-elle sur un objet de la même façon que notre regard porte sur un arbre ? Ce problème a récemment fait l’objets de nombreux débats sur la scène philosophique (5–7). En tant qu’elle est une sensation corporelle, la douleur aurait un statut spécial, qui la distinguerait des autres cas de perception. Outre que l’une de ces expériences est désagréable, quelle est la différence entre une sensation de douleur et une perception visuelle ? Il est souvent admis dans la littérature sur le sujet que la perception visuelle porte sur un objet (l’arbre que j’observe dans le jardin, par exemple) tandis que la sensation de douleur ne porte pas sur un tel objet. En langage philosophique, on dit que la perception visuelle est intentionnelle, ou qu’elle possède de l’intentionnalité. Pour un état mental, posséder de l’intentionnalité signifie porter sur un objet (à ne pas confondre avec l’intention de faire quelque chose). L’arbre est l’objet et la cause de notre perception de celui-ci, tandis qu’il n’existe pas d’objet correspondant pour la douleur. Dans le premier cas la perception sera dite intentionnelle, dans le second, non-intentionnelle. Le philosophe Rosenthal résume ainsi la situation :

« il y a deux grandes catégories de propriété mentale. Les états mentaux comme les pensées et les désirs, souvent appelées attitudes propositionnelles, ont des contenus que l’on peut considérer comme étant les causes de ces attitudes. […] Les sensations, comme les douleurs et les impressions des sens, n’ont pas de contenu intentionnel, et ont à la place des propriétés qualitatives diverses. » (8)

Il y aurait ainsi d’une part des sensations qui se caractérisent par une certaine qualité phénoménale – aussi appelée quale – (par exemple, la douleur se caractérise par le fait qu’elle est désagréable) et de l’autre des attitudes qui sont constituées par leur objet. Ce constat qui semble après tout banal, se révèle être à la source de problèmes philosophiques et débats contemporains importants. Le problème principal est que le caractère non-intentionnel d’une sensation comme la douleur va à l’encontre de la tentative la plus courante en philosophie de l’esprit pour expliquer les états mentaux : la théorie intentionnaliste ou représentationaliste de l’esprit (par exemple, celle de Michael Tye (5). Ce débat technique est développé plus en détail dans l’article à visée académique « Douleur » de cette même encyclopédie (à venir). Pour une présentation des théories représentationalistes de l’esprit, nous vous invitons à consulter l’article de Pierre Steiner « Représentation Mentale » de l’encyclopédie.

3. Les théories scientifiques de la douleur

La tension qui existe entre d’une part la théorie de la douleur comme quelque chose dans le corps et d’autre part la théorie de la douleur comme expérience subjective, a nécessairement un impact sur les recherches scientifiques sur la douleur. En effet, si la douleur se réduit à une sensation corporelle, alors il s’agira pour les scientifiques d’étudier les récepteurs sensoriels qui activent des stimuli de douleur, ainsi que les voies et fibres nerveuses dans le cerveau et la moelle épinière qui transportent les informations de la douleur (les mécanismes de la nociception). Si la douleur n’est pas qu’une sensation corporelle mais plus de l’ordre d’un comportement et d’une émotion, alors la recherche scientifique ne s’arrêtera pas à l’étude des voies nerveuses de la douleur et devra être interdisciplinaire.

Une théorie scientifique de la douleur couramment citée est la « théorie de la porte » de Melzack et Wall datant de 1965 (9). Pour résumer cette approche, on peut dire que le neurone qui transmet la douleur aux centres cérébraux est soumis en même temps à des influences positives extérieures (les influx douloureux) et inhibitrices (les contrôles venant du cerveau). Selon le rapport entre ces deux influences, la « porte » de la douleur sera ouverte ou non (l’information douloureuse montera ou non au cerveau). Ainsi selon cette théorie, les fonctions supérieures du cerveau, comme l’attention, l’anxiété ou l’anticipation, jouent un rôle important dans la sensation de douleur. En même temps, selon cette théorie, la douleur a aussi pour fonction de signaler un dommage corporel dans une partie du corps, détecté grâce aux mécanismes de nociception. Comme chez beaucoup de philosophes, la douleur est ainsi comprise comme ayant une structure à deux dimensions : corporelle et émotionnelle. Cependant, comme le note la philosophe Valerie Gray Hardcastle (10), peu de progrès ont été faits pour comprendre cette dualité. Les théories scientifiques les plus récentes tendent maintenant selon elle ainsi à s’éloigner de ces conceptions dualistes.

4. La douleur dans la médecine

Il est convenu de distinguer plusieurs aspects et dimensions de la douleur. La douleur a un aspect sensori-discriminatif (la douleur détecte un dommage corporel) ; un aspect affectif (la douleur est désagréable) ; et un aspect cognitif (la douleur s’accompagne de certains processus mentaux et de comportements, comme l’attention ou l’anticipation). C’est cet aspect multidimensionnel qui rend la douleur si difficile à saisir, dans un contexte philosophique et scientifique, mais aussi dans un contexte médical. La douleur n’étant pas réductible à sa dimension sensori-discriminative, il est difficile voire impossible de la mesurer grâce à des instruments ou de la traiter facilement. Si la douleur est au centre des préoccupations des patients, certains affirment qu’elle n’est pas correctement traitée par la médecine (11). L’expression de la douleur étant subjective et irréductible (il est impossible de partager avec autrui cette expérience de douleur), elle peut être sous-estimée dans la pratique médicale. Ainsi, plusieurs chercheurs ont montré que la douleur des enfants a souvent été sous-estimée par les professionnels de santé (12). Un exemple tristement célèbre de l’histoire de la médecine illustre cette difficulté. Dans les années 1940, un médicament, le curare, a été utilisé comme anesthésiant durant plusieurs opérations de chirurgie alors qu’il n’est en réalité qu’un paralytique. Les patients reportaient par la suite avoir ressenti de vives douleurs pendant les opérations mais n’étaient pas cru par leurs médecins (13).

Avant de conclure il faut mentionner un type de douleur physique spécifique qui pose de plus en plus problème à la pratique médicale : les douleurs chroniques. Il est important de souligner qu’une douleur chronique n’est pas seulement une douleur aigue qui se prolonge dans le temps. Comme le rapporte G. Hardcastle (10), ces deux types de douleur sont différents, et notamment sont représentés dans différents endroits du cerveau : la douleur chronique, soulignerait, pour ainsi dire, l’aspect affectif de la douleur, en entraînant notamment du stress, de l’anxiété et de la peur.

Conclusion

La douleur est un concept qui a donné du fil à retordre aux philosophes. Ces difficultés viennent d’une tension entre d’une part l’idée que la douleur est quelque chose qui se passe dans le corps, et que l’on ressent, et d’autre part, l’idée que la douleur est l’expérience subjective de la douleur, indépendamment de l’état du corps en question. Enfin, ces débats autour du concept de douleur vont de pair avec des controverses scientifiques ainsi qu’avec des problèmes médicaux concrets : l’étude de la douleur doit-elle être interdisciplinaire ? Comment évaluer la douleur d’un patient et comment éviter de la sous-estimer ? Comment traiter médicalement une douleur si celle-ci est indépendante d’un état du corps ?

Bibliographie:

Klein C. What the Body Commands: The imperative theory of pain [Internet]. MIT Press. 2015

Dans cet ouvrage le philosophe Colin Klein défend une approche impérativiste de la douleur.

Descartes R. Méditations métaphysiques. 1647.

Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Recommended by the IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain. juin 1979;6(3):249.

La première formulation d’une définition générale de la douleur. La IASP est une association qui promeut la recherche, l’éducation et les politiques pour la connaissance et la gestion de la douleur.

Sextus Empiricus, Huart N. Les hipotiposes ou Institutions pirroniennes de SextusEmpiricus en trois livres. Traduites du grec avec des notes qui expliquent le texte en plusieurs endroits.

Tye M. Ten Problems of Consciousness: A Representational Theory of the Phenomenal Mind. MIT Press; 1995.

Michael Tye défend une approche représentationaliste des états mentaux, en développement notamment l’exemple de la douleur.

Aydede M. Pain: New Essays on its Nature and the Methodology of its Study. MIT Press; 2005.

Ouvrage collectif qui rassemble plusieurs articles, difficiles, sur les débats récents à propos de la douleur. L’article de la Stanford Encyclopedia of Philosophy, du même auteur, peut aussi être consultée.

Cutter B, Tye M. Tracking Representationalism and the Painfulness of Pain. Philosophical Issues. 2011;21(1):90–109.

Dans cet article Michael Tye (avec Cutter) défend une approche représentationaliste de la douleur plus sophistiquée que celle de 1995.

Rosenthal DM. State Consciousness and Transitive Consciousness. Consciousness and Cognition. 1994;2(3):355–63.

Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science. 19 nov 1965;150(3699):971‑9.

La première formulation de la théorie de la porte de la douleur.

Solomon M, Kincaid H, Simon J. The Routledge Companion to Philosophy of Medicine. Routledge; 2017

Dans cet ouvrage général de philosophie de la médecine, l’article de Valerie Gray Hardcastle est consacré aux théories scientifiques de la douleur (chapitre 12).

Resnik DB, Rehm M. The Undertreatment of Pain: Scientific, Clinical, Cultural, and Philosophical Factors. Medicine, Health Care and Philosophy. 2001;4(3):277–288.

Annequin D, Guilabert C. La douleur chez l’enfant. Paris: Masson; 2002.

Dennett DC. Brainstorms: Philosophical Essays on Mind and Psychology. Bradford Books; 1978.

Juliette Ferry
Université Paris IV
julietteferry2@gmail.com